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Temas de Dermofarmacia: escaras y úlceras (Parte II)
Segunda parte del trabajo elaborado por la Comisión de Dermofarmacia, que coordina la Dra. Mónica Torres.

Escaras y úlceras por presión

Segunda parte: Úlceras de miembros inferiores (UMI)

Las úlceras de miembros inferiores (UMI) suelen ser el resultado de la insuficiencia venosa, la insuficiencia arterial o la neuropatía. No obstante, una presentación atípica o la falta de respuesta al tratamiento debe llevar a la consideración de otras causas posibles.

Aunque las UMI pueden ser provocadas por patologías diversas, las 3 señaladas anteriormente son las responsables de la mayoría de los casos. Cada tipo de úlcera tiene una localización y una apariencia clínica característica. Otros parámetros que ayudan a clasificar la patología subyacente son la sensibilidad al tacto y la apariencia de la piel circundante. Las personas con diabetes mellitus constituyen un subgrupo especial de pacientes proclives a las patologías vasculares periféricas, la neuropatía, las infecciones y la curación deficiente de las heridas. En estos pacientes, las UMI son, por lo general, de origen multifactorial y difíciles de tratar.

Insuficiencia venosa

La insuficiencia venosa, que produce elevación crónica de la presión venosa ambulatoria en las piernas, causa entre el 80% y el 90% de las UMI. Las extremidades afectadas, tienen mayor velocidad de circulación y más contenido de oxígeno que lo normal. La insuficiencia venosa puede producirse por obstrucción del eflujo venoso, por trombosis o por válvulas incompetentes en las venas perforantes o profundas.

Este tipo de UMI está asociado claramente a la edad del paciente, yá que pacientes jóvenes con insuficiencia venosa crónica grave ó severa pueden evitar la ulceración en virtud de su movilidad, lo que mantiene la función de “bomba” de los músculos de la pantorrilla.

El mecanismo fisiopatológico exacto es desconocido, pero se ha propuesto una teoría de "atrapamiento de leucocitos", según la cual la hipertensión venosa reduce la presión de perfusión capilar y la tasa de flujo. Por tal razón quedan atrapados leucocitos en las asas capilares y se bloquea el pasaje de eritrocitos oxigenados. Las úlceras venosas aparecen por lo general en el maléolo medio, donde la presión venosa es mayor. El edema producido por la presión venosa elevada causa daño tisular y puede hacer sensible la pierna a la palpación. La extravasación de eritrocitos, hemosiderina y melanina hacia los tejidos blandos, resulta en una coloración primero rojiza y luego amarronada en la piel circundante. Puede producirse induración como resultado de la fibrosis de la dermis y del tejido subcutáneo.

Insuficiencia arterial

La insuficiencia arterial causada por la aterosclerosis, la embolización o la vasculitis es responsable del 5% al 10% de las UMI. Esta patología, es más común en pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria o cerebrovascular y antecedentes de tabaquismo. A diferencia de las UMI causadas por insuficiencia venosa, las ocasionadas por insuficiencia arterial son extremadamente dolorosas. Las lesiones ocurren comúnmente en la punta de los dedos o sobre las prominencias óseas, y aumentan progresivamente de tamaño y profundidad. Los hallazgos asociados a estas UMI incluyen palidez e hipotermia del miembro y la presencia de piel lampiña, brillante y atrófica.

Ulceras neuropáticas

Estas úlceras, son producidas por el traumatismo repetido sobre un tejido blando en personas con neuropatía periférica. Esta última lleva a la reducción o pérdida de sensación dolorosa en las extremidades distales, lo cual permite que se produzcan traumatismos hasta el punto de ulceración. La úlcera en sí misma suele ser indolora y se ubica, por lo común, en el dedo pulgar, el talón y la cabeza metatarsiana de la superficie plantar del pie.

Tratamiento

Como la mayoría de las UMI están asociadas a pacientes con patología venosa, éstos podrían curarse si fuesen internados para lograr la elevación continua de los miembros inferiores. Esto resulta poco práctico debido al costo por internación, la falta de camas para contener a toda la población con esta patología y además es importante mantener la independencia de esta población, principalmente añosa. Si bien las úlceras recurren cuando el paciente regresa a su casa y retoma su estilo de vida, en que las piernas no permanecen elevadas la mayoría del tiempo, un sistema ambulatorio de atención ayuda mucho más ya que impide, las complicaciones del reposo en cama del paciente y mejora su calidad de vida.

La técnica de vendajes compresivos ha demostrado ser eficaz en cuanto a la curación, aunque necesita una supervisión profesional periódica.

Los pacientes con UMI son más propensos a la sensibilidad por contacto, en especial con alcoholes, antibióticos tópicos y parabenos, los que se encuentran en diversos vendajes, ungüentos y cremas. La utilización de vendajes simples de baja adherencia bajo una compresión en múltiples capas, no perdió eficacia frente a los nuevos materiales existentes. La compresión graduada y sostenida supera los efectos de la hipertensión venosa, debido a la reducción de la obstrucción venosa y a la prevención del edema tisular. La presión dentro de las venas en posición erecta es principalmente de tipo hidrostática, y la presión externa necesaria para contrarrestarla desciende en forma progresiva a medida que se asciende por la pierna.

Se ha determinado que el nivel de compresión más efectivo para vencer la hipertensión venosa es de alrededor de 40 mm de Hg a nivel del tobillo. La correcta aplicación del vendaje es fundamental para el éxito del tratamiento y evitar la ulceración por presión, sobre todo en el borde anterior de la tibia y de las saliencias óseas.

La elevación de los miembros inferiores disminuye el edema y facilita el flujo en la microcirculación, reduciendo de esta manera, el atrapamiento, secuestro y activación de los leucocitos, un necesario primer paso en la fisiopatología de la ulceración.

El líquido de las heridas que no sanan contiene concentraciones elevadas de citoquinas proinflamatorias, interleuquina 1, interleuquina 6 y FNT (factor de necrosis tumoral).

La terapia con antibióticos tópicos tiene poco efecto sobre la curación de las heridas, pero es necesaria en aquellas que presenten infección.

Cirugía venosa

Sirve sólo en pacientes que presentan incompetencia venosa superficial, así lo demostraron estudios realizados en donde se redujo a la mitad el tiempo de curación, respecto al vendaje de compresión, y una recurrencia mucho menor en el tiempo.

La cirugía se limita a personas con movilidad para poder activar la función de bomba de los músculos de la pantorrilla, IMC (índice de masa corporal) menor a 30 y ausencia de reflujo de las venas profundas en imágenes Doppler.

En la actualidad se trata de identificar las poblaciones de riesgo para prevenir este tipo de ulceraciones y paralelamente se avanza en la cirugía superficial y el empleo de injertos cutáneos cultivados.

 
 
 
 
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