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Comisión de Dermofarmacia
Durante el año se trabajó en las afectaciones de la piel en pacientes con HIV.

A continuación, presentamos un resumen del trabajo presentado por la Comisión de Dermofarmacia, coordinado por la Dra. Estela Torres, durante el 2014.

 

Objetivo

 

En el presente trabajo nos referiremos a las manifestaciones cutáneas en pacientes con HIV, dado que las enfermedades de la piel son una complicación muy frecuente durante el curso de la infección y que se presentan en más del 90% de los casos. A menudo, constituye la primera manifestación de la enfermedad, tienden a ser más grave y con formas de presentación atípica respecto a los individuos inmunocompetentes, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento, con el agravante de que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA/ HAART) provoca una serie de enfermedades dermatológicas asociadas a la reconstitución inmune y con efectos secundarios derivados de la terapia.

 

Introducción

En un individuo inmunocompetente las células CD4+ pueden diferenciarse en distintos perfiles efectores como Th1, Th2 y Th17 que difieren en sus mecanismos efectores que desencadenan:

 

• Las células Th1 son capaces de inducir respuestas inflamatorias y citotóxicas esenciales para la destrucción de patógenos intracelulares como Mycobacterium tuberculosis y Leishmania major.

• Las células Th2 promueven la activación de eosinófilos y mastocitos y la producción de anticuerpos IgE fundamentales en la inmunidad frente a helmintos y en el desarrollo de fenómenos alérgicos.

• Las células Th17 promueven la producción, movilización y activación de los granulocitos neutrófilos que desempeñan una función relevante en la inmunidad antibacteriana y antimicótica.

 

Mientras que las células CD8+ citotóxicas desempeñan un papel crítico en la erradicación de las infecciones virales y junto a las NK, Th1 y Th17 ejercen respuesta citotóxica sobre las células neoplásicas.

 

El VIH tiene como células dianas a las células que expresan el receptor CD4, entre ellas los linfocitos T y B, monocitos, macrófagos, etc. Afecta en forma predominante al sistema inmunitario, con una reducción progresiva de la subpoblación de células CD4+. Estas células regulan la respuesta inmunitaria a través de la producción de IL2, IL4, IL5, IFN gamma, factores quimiotácticos para los macrófagos y factores de crecimiento hematopoyético.  En cuanto a las células CD8+ y las NK, su constante activación durante la infección para intentar su erradicación lleva a un agotamiento de su población y a la perdida de células de memoria.

 

Esta es la razón por la cual la infección debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) induce una inmunosupresión severa, que clínicamente incluye infecciones oportunistas, neoplasias y degeneración del sistema nervioso central.

El curso natural de la enfermedad transcurre a través de distintos estadios o etapas: primoinfección, seroconversión, fase asintomática y sida. Las manifestaciones que aparecen tras el ingreso del HIV en el organismo se relacionan con la dosis infectiva, la virulencia de la cepa y la respuesta inmunitaria del individuo infectado.

 

El sistema de clasificación de las CDC establece grupos según los cuadros clínicos asociados  y el recuento de los linfocitos T CD4+:

 

Categorías

A

B

C

>   500 T CD4+ /ul

A1

B1

C1

200-499 T CD4+ /ul

A2

B2

C2

< 200 T CD4+ /ul

A3

B3

C3

 

La categoría A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos, con o sin linfadenopatía generalizada persistente. La categoría B se aplica a pacientes que presentan o han presentado síntomas debidos a enfermedades no incluidas en el grupo C, pero relacionadas con la infección VIH, o cuyo tratamiento y cuidado pueden complicarse debido a la infección VIH. La categoría C se aplica a pacientes que presentan o han presentado alguna de las complicaciones incluidas en la definición de sida.

 

En niños sanos, los recuentos de linfocitos CD4+ y linfocitos totales son más elevados que los correspondientes a los adultos no infectados. Los valores disminuyen paulatinamente hasta alcanzar cifras similares a la de los adultos hacia los 6 años de edad, por lo que la edad es una variable muy importante al evaluar de situación inmunológica de los niños. En los niños ≥ 5 años se puede usar el mismo punto de corte que en los adultos, es decir 200 células  T CD4+/mm3, mientras que en los menores a esa edad se prefiere considerar el porcentaje de LT CD4+ frente al valor absoluto, debido a su menor variabilidad.

 

Las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA pueden provenir de:

 

• Reactivación de una infección latente adquirida años antes. Ésta es la causa más frecuente. Micobacterias, Toxoplasma, CMV, Herpes virus, etc. son los procesos más frecuentes.

• Infección exógena. Pueden adquirir infecciones por microorganismos que en individuos inmunocompetentes no suelen ser patógenos, por ejemplo Cryptosporidium, Isospora belli, etc.

• Proliferación de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas. La candidiasis bucal esofágica y vaginal es el exponente más característico de este mecanismo.

 

Cuando el paciente presenta una cifra de LT CD4+ superior a 350 células /ul, el sistema inmunitario pareciera estar poco afectado y la probabilidad de desarrollar una infección oportunista suele ser baja, aunque en esta etapa hay una mayor frecuencia de infecciones bacterianas.

 

La mayoría de las infecciones oportunistas graves aparece cuando el recuento es menor a 200 células /ul, las más frecuentes son neumocistosis, toxoplasmosis y candidiasis esofágicas. En los pacientes con menos de 100 células/ul son más frecuentes las infecciones por CMV, micobacterias y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

 

Manifestaciones dermatológicas

 

Las manifestaciones mucocutáneas se pueden agrupar en las siguientes categorías:

 

• Dermatosis infecciosas (micóticas, virales, parasitarias y bacterianas)

• Dermatosis primarias y otras

• Neoplásicas

• Miscelánea

 

Infecciones micóticas

 

La infección por el VIH es la principal enfermedad predisponente para el desarrollo de micosis, fundamentalmente las producidas por hongos levaduriformes. Son de gran importancia por su alta frecuencia, cuadros atípicos, resistencia al tratamiento, compromiso de áreas extensas y evolución más rápida y desfavorable.

 

Las infecciones de las mucosas por especies de Candida incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales, pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

El muguet es la forma más común de infección por levaduras en los pacientes VIH+. El intertrigo pueden causarlo tanto levaduras como dermatofitos (tiñas). La afectación de las uñas por levaduras suele ocasionar una inflamación de los tejidos que la rodean y algunas veces su presión provoca supuración. La afectación tiende a ser crónica y puede ocasionar onicolisis.

 

Por lo general las infecciones cutáneas por hongos no difieren de las que presentan las personas inmunocompetentes. Algunas micosis profundas presentan manifestaciones cutáneas, por ejemplo en la criptosporidiosis las lesiones en la piel pueden coexistir con las lesiones del sistema nervioso central en el contexto de una forma diseminada, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en cara  y cuello. La afectación cutánea ocurre también en cerca del 10% de los casos de histoplasmosis diseminada. La aspergilosis cutánea primaria se asocia generalmente a una lesión superficial local, como la entrada de un catéter y a neutropenia.

 

Infecciones virales

 

Las principales manifestaciones cutáneas se producen por el herpes simplex, varicela-zoster, poxvirus y papilomavirus. Las formas crónicas de más de un mes de evolución en la infección por herpes simple se consideran diagnósticas de SIDA. La mayoría de las infecciones por herpes se debe a una reactivación del virus. En algunos casos las lesiones se solucionan en pocos días sin tratamiento. Los anticuerpos producidos por el cuerpo no son capaces de neutralizar a los viriones que  se propagan por continuidad y no protegen de episodios recurrentes.

 

El virus de la varicela-zóster causa dos entidades clínicas diferentes. La varicela es la infección primaria y es el resultado de la exposición de un sujeto susceptible al virus. La recurrencia de la infección ocasiona el herpes zóster que se presenta con un carácter más localizado.

La afectación por el Citomegalovirus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes aunque la afectación cutánea es infrecuente y suele indicar mal pronóstico.

 

El Molusco contagioso es causado por Poxviridae y es un marcador del grado de inmunodeficiencia, coincide con recuentos bajos de LT CD4+. Se localiza preferentemente en cara, cuello y pliegues. Da lesiones similares a criptococos, histoplasma y coccicioide.

 

El papilomavirus humano ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratinosas que se suelen localizar en cara, dorso de las manos y dedos.

 

La Leucoplasia vellosa oral, producida por el virus de Epstein-Barr es el único signo prácticamente patognomónico de la infección por VIH ya que, aparte de estos enfermos, sólo se observa en algunos pacientes inmunodeprimidos por transplante de órganos.

 

Infecciones parasitarias

 

La afectación cutánea puede ser primaria, como ocurre en algunos casos de Leishmaniasis cutánea, o secundaria a la diseminación a partir de un foco interno, como ocurre en la infección diseminada por Pneumocystis jiroveci.

Strongyloides stercolaris es un helminto intestinal endémico en regiones tropicales y subtropicales del mundo. Puede dar lugar a erupciones urticariales migratorias y serpiginosas (larva currens) y formas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos. Cuando la piel resulta afectada las lesiones pueden imitar otros procesos, como urticaria o lívedo reticularis.

La escabiosis (Sarcoptes scabiei var. Hominis) es la infestación ectoparasitaria más frecuente en los pacientes con infección por VIH. Las lesiones cutáneas varían desde las formas clásicas pápulo-costrosas y dermatitis pruriginosas a extensas placas queratósicas y costrosas propias de la sarna Noruega. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en estos pacientes pueden verse afectados orejas, cara y cuero cabelludo. Es rebelde a los tratamientos tópicos convencionales.

 

Infecciones bacterianas

 

Las infecciones bacterianas en los pacientes con infección por VIH pueden ser localizadas o diseminadas y cursar con manifestaciones clínicas atípicas. Se han descrito en estos pacientes todas sus formas clínicas: impétigo, foliculitis, celulitis, abscesos de partes blandas, fascitis necrotizante y linfadenitis.

 

Los microorganismos involucrados suelen ser los habituales: estafilococo aureus y estreptococos. Las bacterias gran negativas como las rickettsias, producen una alteración que involucra piel, vasos y hueso conocida como angiomatosis bacilar.

 

La sífilis es común en estos pacientes ya que el chancro sifilítico funciona como una puerta de entrada para el VIH debido a que el infiltrado inflamatorio del mismo es rico en células T CD4+ favoreciendo la replicación del virus.

 

 Las Pseudomonas aeruginosa a menudo causa infección en individuos con infección por VIH neutropénicos, siendo las vías de infección más frecuentes los catéteres venosos centrales y las disrupciones de la barrera cutánea, como las que se pueden producir en los sarcomas de Kaposi ulcerados y en otros tumores cutáneos.

 

La tuberculosis es la infección oportunista más común en el curso de la infección por VIH y las formas extrapulmonares aumentan hasta un 70% y se puede encontrar todas las variedades de tuberculosis cutánea.

 

Dermatosis primarias y otras

 

Por la alta frecuencia en los pacientes VIH/SIDA se deben destacar otros procesos fundamentalmente inflamatorios, como la dermatitis seborreica, psoriasis, foliculitis eosinofílica, exantemas medicamentosos, fenómenos de fotosensibilidad, etc.

 

La dermatitis seborreica es una de las manifestaciones cutáneas más frecuente, sobre todo en car, pecho, espalda, ingle y axilas. Cuando afecta al cuero cabelludo es similar  a la caspa. Por lo general suele ser asintomática, pero si se extiende a otras zonas puede ocasionar picor.

 

La psoriasis no presenta características diferenciales, se considera una dermatosis eritroescamosa. Es también una afectación crónica, sin una etiología definida, aunque en cerca de la mitad de los casos pude existir un componente genético predisponente. Existen localizaciones particulares como el cuero cabelludo, uñas, palmoplantares, pliegues cutáneos y cara.

 

La foliculitis eosinofílica es una erupción papulopustulosa con edema que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades y al curar puede dejar una hiperpigmentación residual. Suele producir un intenso picor. Suele presentarse cuando el recuento de CD4+ es menor a 200 células /ul.

 

La dermatitis atópica es más frecuente en niños seropositivos, aunque también la padece los adultos especialmente si tiene una historia previa de enfermedad atópica.

 

En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutáneas a picaduras de insectos. Usualmente se produce una urticaria papular pruriginosa con número y tamaño variable de seropápulas.

 

Los exantemas medicamentosos son frecuentes porque tienen aumentado el riesgo de padecer reacciones alérgicas a los medicamentos. Generalmente consiste en una erupción maculopapular generalizada y simétrica con tendencia  al confluencia y que se localiza preferentemente en pecho, espalda, brazos y piernas, aunque también se afecta la cara e incluso las mucosas. Se puede parecer a una quemadura solar. Los antibióticos son el grupo de medicamentos que ocasionan estos fenómenos con más frecuencia. La presencia de alteraciones cutáneas se ha descrito como efecto adverso de algunos antirretrovirales. 

 

También son frecuentes las reacciones a fármacos antituberculosos, hidracina, pentamidina, etc.

 

La morfología de la erupción por drogas no difiere de la presentada en los pacientes seronegativos y su espectro clínico varía desde las erupciones morbiliformes hasta la necrólisis epidérmica tóxica.

 

Neoplásicas

 

Los cánceres que ocurren con mayor frecuencia en esta población son la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma espinocelular oral (cáncer cutáneo no melanoma, los carcinomas basocelulares suelen aparecer en el tronco, y los carcinomas espinocelulares en el cuello), anal, vulvar, del pene y cutáneo, los carcinomas basocelulares, el cáncer testicular, el cáncer pulmonar y los leiomiosarcomas pediátricos.

 

Misceláneas

 

Entre las manifestaciones no clasificables se encuentran las hiperpigmentaciones. No existe una explicación clara pero hay algunos factores que se presumen responsable como el uso de medicamentos múltiples tanto para el tratamiento como la profilaxis con capacidad fotosensibilizante; desórdenes endócrinos causados por el VIH, entre ellas la insuficiencia tiroidea y adrenal, esta última es causa común de hiperpigmentación y la asociación con otras enfermedades que cause hiperpigmentación como la tuberculosis cutánea como causa indirecta de hiperpigmentación.

 

En ocasiones las erupciones fotosensibles son la primera manifestación de infección por VIH, la patogenia no está clara, si bien parece estar implicada la disfunción inmune expresada por la disminución de los Linfocitos CD4+, la inversión del cociente CD4/CD8 y el aumento de la carga viral. Hay dos formas de fotosensibilidad: la fototoxicidad y la fotoalergia.

 

Las ulceraciones aftosas recidivantes mayores son muy dolorosas causando odinofagia y pueden extenderse hasta el esófago. Se ha propuesto que forman parte de una alteración local de la inmunorregulación, habiéndose demostrado que en el estadio de ulceración el infiltrado es predominantemente de linfocitos CD8+, los cuales serían los que atacan y destruyen el epitelio.

 

Dermatosis de la reconstitución inmunitaria: la recuperación de la función del sistema inmunitario después de iniciar el TARGA puede llevar a la aparición o reactivación, aparentemente paradójica, de infecciones y enfermedades hasta ese momento inaparentes, posiblemente porque la respuesta inflamatoria es necesaria para la expresión de la enfermedad.  Las dermatosis que se han relacionado con el fenómeno de reconstitución inmunitaria son entre otras: herpes, foliculitis eosinofílica, alopecía areata, micobacteriosis atípicas, etc.

 

Las enfermedades inducidas por la recuperación inmunitaria aparecen entre unas semanas y tres meses después de iniciar el tratamiento TARGA, se asocian con la disminución de la carga viral y la recuperación de la tasa de linfocitos T CD4+. Muestran las características clínicas típicas de estas enfermedades en los pacientes inmunocompetentes, en lugar de las características atípicas propias de la inmunodepresión grave. Así, el herpes zóster que aparece en la reconstitución inmunitaria es monometamérico, sigue un curso leve sin complicaciones y no se cronifica ni se presenta con formas atípicas propias de los enfermos inmunodeprimidos con cargas virales elevadas y linfocitopenia CD4.

 

La hipergammaglobulinemia policlonal con la que habitualmente cursa la infección crónica por VIH favorecería las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos. Las infecciones por el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus, que tienen una prevalencia muy alta en estos pacientes podrían jugar un papel análogo al que desempeñan en la aparición del exantema inducido por ampicilina u otras aminopenicilinas en los pacientes con mononucleosis infecciosa.

 

Consideraciones finales

 

El VIH es un virus que se caracteriza por un periodo de incubación prolongado; la aparición de los síntomas está separada del momento de la infección por muchos años, lo cual permite que durante todo este tiempo de infección asintomática el paciente desarrolle una serie de manifestaciones dermatológicas, algunas de ellas como la candidiasis oral y la leucoplasia vellosa oral, que se han convertido en marcadoras de la infección por VIH debido a su asociación con el estadio de inmunidad. Otras, como el herpes zóster y la psoriasis se convierten en entidades de difícil manejo debido también al compromiso de la inmunidad, todo lo cual debe hacer sospechar la infección por VIH y considerar necesario solicitar la prueba de tamizaje.

 

Muchas de las manifestaciones dermatológicas en  pacientes infectados con VIH tienen clara relación con el conteo de células CD4, es así como algunas de las entidades están claramente definidas por el grado de inmunidad. Cuando el recuento de CD4 es mayor de 500/ml, la mayoría de las personas VIH positivas carecen de síntomas, excepto la presencia de adenopatías, que se correlacionan con una adecuada respuesta inmune y su desaparición se considera un signo inminente de inmunodeficiencia. Cuando se presentan síntomas o signos clínicos, éstos son casi exclusivamente de piel y mucosas, entre ellos: dermatitis seborreica, psoriasis de difícil manejo o de aparición súbita, foliculitis eosinofílica, leucoplasia vellosa oral, úlceras en cavidad oral por herpes simple o de etiología desconocida.

 

La mayoría de los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 y 500/ml. aún son asintomáticos, pero pueden aparecer diferentes manifestaciones cutáneas, entre ellas el agravamiento o recurrencia de las enfermedades que pueden aparecer en la infección temprana, como el  herpes zóster y candidiasis orofaríngea.

 

Cuando el recuento de células CD4 es menor a 200/ml, el paciente se clasifica como inmunosuprimido, aunque no presente síntomas o signos de complicaciones clínicas. En este momento el riesgo de desarrollar algunas de las condiciones definitorias de sida es alto, aunque pueden modificarse por el uso de TARGA o de profilaxis. En este estadio se presentan neoplasias asociadas al HPV (cérvix y ano), compromiso cutáneo grave por citomegalovirus, histoplasmosis y criptococosis.

 

Desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha disminuido la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad en los pacientes con infección por VIH y el espectro de la patología cutánea ha cambiado. Las dermatosis tradicionalmente vinculadas a la infección por VIH han dado paso a otros problemas aparentemente menos graves, pero que a menudo tienen repercusiones importantes sobre la imagen corporal del paciente, sus relaciones sociales o su calidad de vida. En ocasiones son los propios fármacos antirretrovirales los agentes causales de las alteraciones cutáneas

Por otra parte, no sólo ha cambiado el espectro clínico de las dermatosis, sino también la percepción de estos problemas por parte de los pacientes. Aunque las manifestaciones cutáneas de la era pre-TARGA eran más extensas y preocupantes, probablemente no eran el problema fundamental para un paciente que padecía disnea, fiebre o astenia y tenía un riesgo elevado de muerte. La mejoría clínica que condiciona el TARGA lleva a que algunos problemas dermatológicos cobren importancia, traduciéndose en un aumento de las consultas dermatológicas.

 

Ha y que tener en consideración que con el uso masivo del TARGA también han ido apareciendo otra serie de manifestaciones dermatológicas derivadas de ellos, como son la alopecia difusa, la pigmentación de las uñas y la lipodistrofia. 

 

En conclusión, las manifestaciones cutáneas en pacientes VIH positivos son altamente prevalentes; su presentación es muy variada y depende del estadio inmunológico, algunas son predictoras de infección y otras definitorias de sida. Adicionalmente, la terapia antirretroviral modificó la frecuencia y presentación de las infecciones de piel y agregó nuevas manifestaciones cutáneas asociadas a ella.

 
 
 
 
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